d4rk_wizard'07 FreeStyle

Pendahuluan

Kelenjar Tiroid

            Kelenjar tiroid terdiri dari dua lobus jaringan endokrin yang menyatu di bagian tengah oleh bagian sempit kelenjar, yaitu berada di atas trakea, tepat di bawah laring. Sel-sel sekretorik utama tiroid tersusun menjadi gelembung-gelembung berongga yang masing-masing membentuk unit fungsional yang disebut folikel. Pada potongan mikroskopik , folikel tampak sebagai cincin-cincin sel folikel yang meliputi lumen bagian dalam yang dipenuhi koloid, suatu bahan yang berfungsi sebagai tempat penyimpanan ekstraseluler untuk hormon-hormon tiroid.

            Konstituen utama koloid adalah kompleks yang dikenal Tiroglobulin, yang didalamnya berisi hormon-hormon tiroid dalam berbagai tahapan pembentukannya. Sel-sel folikel menghasilkan 2 hormon yang mengandung iodium yang berasal dari asam amino tirosin, yakni tetraiodotironin (T4 atau tiroksin) dan Triiodotironin (T3). Kedua hormon ini secara kolektif disebut hormon tiroid yang merupakan regulator penting bagi laju metabolisme basal keseluruhan.


Pengaturan Sekresi Hormon Tiroid

            Sekresi hormon tiroid diatur oleh sumbu hipotalamus-hipofisis-tiroid. Thyroid Stimulating Hormone (TSH), hormon tropik tiroid dari hipofisis anterior adalah regulator fisiologis terpenting bagi sekresi hormon tiroid. Selain meningkatkan sekresi hormon tiroid, TSH bertanggung jawab untuk mempertahankan integritas struktural kelenjar tiroid.

            Hormon Tiroid , dengan mekanisme umpan balik negatif akan mematikan sekresi TSH, sementara Thyrotropin Releasing Hormone (TRH) dari hipotalamus secara tropik menghidupkan sekresi TSH oleh hipofisis anterior.




Tirotoksikosis dan Hipertiroidisme

            Tirotoksikosis adalah manifestasi klinis kelebihan hormon tiroid yang beredar dalam sirkulasi darah, sedangkan hipertiroidisme adalah tirotoksikosis yang diakibatkan oleh kelenjar tiroid yang hiperakitif.


Gondok atau Goiter atau Struma

            Goiter adalah suatu pembengkakan pada kelenjar tiroid yang dapat menyebabkan pembengkakan di daerah leher dan laring. Klasifikasi gondok menurut derajatnya dibedakan menjadi :

1.      “Diffuse Goiter” yaitu struma yang menyebar seleuruhnya melalui kelenjar tiroid (dapat berupa “simple goiter” dan “multinodular goiter”

2.      “Toxic goiter” yaitu struma dengan keadaan hipertiroidisme, paling banyank disebabkan oleh Grave disease, tapi dapat juga disebabkan oleh multinodular goiter dan inflamasi (Tirotoksikosis)

3.      “Non Toxic Goiter”  yakni goiter yang disebabkan oleh tipe lain misalnya oleh karena akumulasi lithium atau dapat karena penyakit autoimun.



Grave Disease

            Grave disease merupakan suatu penyakit autoimun yang mengakibatkan hipertiroidisme karena sirkulasi autoantibodi. Ciri khas dari penyakit ini ialah didapatkan pembesaran kelenjar tiroid yang difus disertai keadaan tirotoksikosis. Di Amerika dan Eropa , Grave disease merupakan penyebab terbanyak kasus hipertiroidsme.


Etiologi

            Etiologi Grave disease disebabkan oleh autoimun.



Epidemiologi

            Grave disease merupakan penyebab terbanyak kasus hipertiroid di Amerika dan Eropa. Sebuah studi kasus di Minnesota menunjukkan terdapat 30 kasus grave disease per 100.000 orang per tahun. Di Seluruh dunia, grave disease menyumbang 60-90 % kasus penyebab tirotoksikosis (terbanyak dari penyebab yang lain).

            Penyakit ini paling sering terjadi pada wanita (7:1 dibanding laki-laki). Grave disease juga paling sering terjadi pada usia pertengahan , tetapi tidak lazim dalam remaja, selama kehamilan, selama menopause, atau pada orang-orang di atas usia 50.


Patofisiologi

            Pada awalnya terjadi peningkatan produksi TSH di adenohipofisis sehingga menstimulasi T3 dan T4 yang beredar dalam darah. Jika sedah sangat meningkat maka TSH akan turun sehingga ada gambaran klinik tirotoksikosis. Jadi terjadinya penyakit grave karena gangguan kerja otonom di kelenjar tiroid dan efek umpan balik tidak berjalan lancar.

            Hiperaktifitas ini terjadi karena di dalam darah timbul LATS (Long Acting Thyroid Stimulators) sehingga terjadi reaksi autoimun. Dapat berbentuk IgG dan IgM yang akan merangsang kelenjar tiroid mengeluarkan hormon tiroid sebanyak-banykanya tanpa kontrol dari adenohipofisis. LATS diproduksi oelh jaringan limfoid.


Manifestasi Klinik

1.      Gejala pada jantung

   1. Takikardi
   2. Takiaritmia. Yang sering dijumpai adalah atrial fibrilasi yang rapid respon (heart rate yang lebih dari 100 x per menit yang cepat dan irreguler)
   3. Hipertensi
   4. Left ventricular Hipertrophy. Dilatasi Ventrikel Kiri oleh karena hipertensi pada tiroid toksik.
   5. Decompensatio cordis acuta. Biasa terjadi gagal jantung kiri yang diinduksi oleh hipertensi. Pada hipertiroid, segala penyakit jantung yang terjadi disebut thyroid heart disease. Aritmia dapat menyebabkan decompensatio cordis karena cardiac output pada tiroid heart disease tidak sama volumenya satu sama lain sehingga pompa jantung terganggu, menimbulkan dilatasi ventrikel kiri, akibatnya terjadi mitral insufisiensi.
   6. Decompensatio cordis kronik. Biasa terjadi gagal jantung kanan.

2.      Gejala pada saluran pencernaan

   1. Adanya gangguan absorbsi yang cepat di usus halus
   2. Hiperperistaltik
   3. Dispepsia, Nausea, Meteorismus, Perut terasa penuh atau kembung
   4. Pada keadaan yang lebih buruk terjadi emesis dan diare kronik sehingga terjadi anoreksia yang menyebabkan keadaan umum menurun dan berat badan yang menurun pula.

3.      Gejala Neurologi

   1. Hiperrefleksi saraf tepi oleh karena hiperaktifitas saraf dan pembuluh darah akibat aktifitas T3 dan T4.
   2. Gangguan sirkulasi serebral oleh karena hipervaskularisasi ke otak
   3. Penderita mengalami vertigo, selfagia, sampai migrain
   4. Mata mengalami diplopia oleh karena eksophtalmus

4.      Gangguan Metabolisme

Adanya gangguan toleransi glukosa misalnya timbul hiperglikemia kronik yang menyebabkan DM tipe 3 (DM tipe lain yang salah satunya diakibatkan karena struma toksik)

5.      Terhadap lingkungan

Penderita tidak tahan terhadap udara panas. Penderita banyak keringat , palpitasi, kesadaran menurun, dan bingung.

6.      Gejala psikologis

   1. Iritatif, sensitif, dan anxiety
   2. Psikoneurosis sampai psikotik
   3. Depresi
   4. Insomnia
   5. Penderita sering merasa matanya membesar, juga sering kelopak matanya membesar.


Komplikasi

1.      Gangguan pada Jantung seperti Hipertensi, gagal jantung, LVH, takikardi, takiaritmia, dan lain-lain

2.      Diabetes Melitus Tipe III


Pemeriksaan Fisik

1.      Keadaan Umum penderita, kesadaran dan status psikologisnya

2.      Tekanan darah meningkat

3.      Denyut jantung cepat dan tidak teratur oleh karena atrium fibrilasi

4.      Adanya gambaran kolateral di daerah tiroid oleh karena hipervaskularisasi.

5.      Pada palpasi tiroid didapatkan struma yang noduler, batasnya jelas, dan konsistensi kenyal. Cara melakukan pemeriksaan ini, penderita disuruh duduk dan pemeriksa memeriksa dari belakang pasien dengan menggunakan 3 jari, pasien disuruh menelan. Yang bergerak saat menelan adalah tiroid.

6.      Pada auskultasi di daerah tiroid terdengar bising sistolik / vascular bruit.

7.      Hiperefleski pada pemeriksaan refleks APR (Ankle Patella Refleks) , KPR (Knee Patella Reflex), refleks biseps dan triseps.

8.      Tremor halus pada tangan penderita. Cara melakukan pemeriksaan ini, penderita dalam keadaan duduk, tangan dan jari direntangkan (kira-kira tegak lurus pada posisi badan yang duduk) lalu lihat ada tremor atau tidak.

9.      Palpasi untuk melihat apakah ada pembesaran hati

10.  Refleks kulit abdomen meningkat sehingga terjadi retraksi kulit abdomen

11.  Kulit teraba lembab karena peningkatan produksi kelenjar keringat.

12.  Pada mata dapat terjadi morbus sign, juga dapat terjadi pembengkakan di belakang mata yang dikenal dengan istilah eksoftalamus/

13.  Conjungtiva Chemosis.

14.  Palpebra edema.


Pada Kasus-Kasus yang kurang jelas, digunakan indeks wayne. Skor dilihat dari :


Gejala Klinis :

- Sesak bila bekerja (Dispnoe d’effort)           : +1

- Pasien berdebar-debar                                  : +2

- Aesthenia (Pasien Mudah lelah)                   : +2

- Lebih menyukai udara dingin                       : +5

- Lebih menyukai udara panas                        : -5

- Banyak keringat                                            : +3

- Mudah gugup, bingung, grogi                      : +2

- Nafsu makan bertambah tapi kurus              : +3

- Nafsu makan berkurang                                : -3

- Berat badan turun                                         : +3

- Berat badan naik                                           : -3


Pemeriksaan Fisik

- Perabaan kelenjar tiroid membesar               : +3

- Perabaan kelenjar tiroid tidak membesar      : -3

- Auskultasi kel. Tiroid ada bising sistolik      : +2

- Auskultasi kel. Tiroid tidak ada bising sistolik : -2

- Ada eksophtalmus                                        : +2

- Tidak ada eksophtalmus                               : 0

- Bila kelopak mata tertinggal saat bola mata digerakkan : +1

- Bila kelopak mata tidak tertinggal saat bola mata digerakkan : 0

- Ada hiperrefleksi, hiperkinetik                     : +4

- Tremor halus pada jari                                  : +1

- Tidak ada tremor halus pada jari                  : 0

- Tangan panas oleh karena hipertermi            : +2

- Tidak ada tangan panas                                : -2

- Ada hiperhidrosis                                         : +1

- Tidak ada hiperhidrosis (tangan basah)        : -1

- Ada atrium fibrilasi                                       : +4

- Tidak ada atrium fibrilasi                              : 0

- Nadi teratur / reguler :   >90x/mnt                  : +3

                                       80-90x/mnt               : -3

                                       <80x/mnt                 : -3


Skor dari gejala klinis dan pemeriksaan fisik dijumlahkan, bila jumlah:

-          10-14 : Normal

-          >14 : Hipertiroid

-          <10 : Hipotiroid


Pemeriksaan Penunjang


Pemeriksaan laboratorium

1.      Kadar T4 meningkat, Kadar T3 meningkat (tirotoksikosis)

2.      Tirotropin Reseptor Assay (TSIs) à berfungsi untuk menegakkan diagnosis Grave disease.

3.      Tes faal hati à Monitoring kerusakan hati karena penggunaan obat antitiroid seperti thioamides.

4.      Pemeriksaan Gula darah à Pada pasien diabetes, penyakit grave dapat memperberat diabetes, sebagai hasilnya dapat terlihat kadar A1C yang meningkat dalam darah

5.      Kadar antibodi terhadap kolagen XIII menunjukan Grave Oftalmofati yang sedang aktif.


Pemeriksaan Radiologi

1.      Foto Polos Leher --> Mendeteksi adanya kalsifikasi, adanya penekanan pada trakea, dan mendeteksi adanya destruksi tulang akibat penekanan kelenjar yang membesar.

2.      Radio Active Iodine (RAI)--> scanning dan memperkirakan kadar uptake iodium berfungsi untuk menentukan diagnosis banding penyebab hipertiroid.

3.      USG à Murah dan banyak digunakan sebagai pemeriksaan radiologi pertama pada pasien hipertiroid dan untuk mendukung hasil pemeriksaan laboratorium

4.      CT Scan --> Evaluasi pembesaran difus maupun noduler, membedakan massa dari tiroid maupun organ di sekitar tiroid, evaluasi laring , trakea (apakah ada penyempitan, deviasi dan invasi).

5.      MRI --> Evaluasi Tumor tiroid (menentukan diagnosis banding kasus hipertiroid)

6.      Radiografi nuklir --> dapat digunakan untuk menunjang diagnosis juga sebagai terapi.


Penatalaksanaan

1.      Farmakoterapi

a.       Obat anti tiroid (PTU/Propiltiourasil, MMI/Metimazole, Karbimazol/CMZà MMI) . Efeknya adalah menghambat sintesis hormon tiroid dan imunosupresif, PTU juga menghambat konversi T4 à T3. Indikasi pengobatan dengan antitiroid ialah sebagai pengobatan lini pertama pada Graves dan obat jangka pendek pra bedah/RAI

b.      Antagonis Adrenergik Beta (Propanolol, Metoprolol, Atenolol, Nadolol). Efeknya ialah mengurangi dampak hormon tiroid pada jaringan. Indikasi ialah sebagai obat tambahan , kadang sebagai obat tunggal tiroiditis

c.       Bahan yang mengandung iodine (Kalium Iodida). Efeknya ialah menghambat keluarnya T4 dan T3 serta produksi ekstratiroidal. Indikasi persiapan tiroidektomi pada krisis tiroid.

2.      Tiroidektomi

Prinsip umum, operasi baru dikerjakan kalau keadaan pasien sudah eutiroid, baik secara klinis maupun biokimiawi.

3.      Radioterapi (RAI/Radio Active Iodium)

4.      Oftalmopati Graves

Dalam mengobati morbus graves, sering kita melupakan ophtalmopati graves (OG). OG mengganggu kualitas hidup pasien. Meskipun patogenesisnya sudah sedikit terungkap, pengobatan belum memadai. OG ringan cukup diberi pengobatan lokal (air mata artifisial dan salep, tetes mata obat penghambat Beta, kacamata hitam, prisma, mata waktu malam ditutup , dan hindari rokok). Pada OG yang lebih berat, dibutuhkan pengobatan yang lebih agresif. Kalau OG aktif, modus pengobatan ialah glukokortikoid dosis besar, radioterapi orbital atau dekompresi orbital. Apabila keadaan berat namun inaktif dianjurkan dekompresi.


Prognosis

            Prognosis penyakit-penyakit yang berhubungan dengan keadaan hipertiroid tidak sebaik keadaan hipotiroid. Kemampuan dan pengetahuan seorang pemeriksa sangat dibutuhkan untuk menentukan prognosis penyakit ini. Kegagalan terapi memberikan prognosis yang buruk terhadap penyakit hipertiroidism.


Diagnosis Banding:

1. TNG (Toxic Nodular Goiter)

            TNG merupakan keadaan dimana kelenjar tiroid mengandung nodul tiroid yang berfungsi secara otonom yang mengakibatkan hipertiroidisme atau dengan kata lain terjadi hipersekresi hormon-hormon tiroid yang menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid yang bernodul-nodul. TNG, atau penyakit Plummer, pertama kali dideskripsikan oleh Henry Plummer pada tahun 1913. TNG adalah penyebab kedua paling umum yang menyebabkan hipertiroid di Amerika dan Eropa setelah penyakit Graves.


2. Feokromositoma

Feokromositoma adalah suatu tumor yang berasal dari sel-sel kromafin kelenjar adrenal, menyebabkan pembentukan katekolamin yang berlebihan. Katekolamin adalah hormon yang menyebabkan tekanan darah tinggi dan gejala lainnya.

Beberapa penderita memiliki penyakit keturunan yang disebut sindroma endokrin multipel, yang menyebabkan mereka peka terhadap tumor dari berbagai kelenjar endokrin (misalnya kelenjar tiroid, paratiroid dan adrenal). Feokromositoma juga bisa terjadi pada penderita penyakit von Hippel-Lindau, dimana pembuluh darah tumbuh secara abnormal dan membentuk tumor jinak (hemangioma); dan pada penderita penyakit von Recklinghausen (neurofibromatosis, pertumbuhan tumor berdaging pada saraf).



3. Thyroid Papillary Carcinoma

Bentuk ganas pada kelenjar tiroid. Sangat jarang terjadi, namun apabila terjadi dapat menyebabkan hiperfungsi hormon-hormon tiroid sehingga sekresinya berlebihan di dalam darah menyebabkan tirotoksikosis dan hipertiroid.




4. Macro and Micro Pituitary Adenoma

Tumor jinak pada hipofisis. Apabila tumor lebih dari 10 mm disebut sebagai makroadenoma , dan bila kurang dari 10mm disebut mikroadenoma. Epidemiologi adenoma hipofisis lebih sering terjadi dibandingkan karsinoma hipofisis. Baik mikro maupun makro adenoma , keduanya sama-sama menyebabkan hiperfungsi kelenjar hipofisis, seperti :

a.       Hipersekresi ACTH --> Cushing Syndrome

b.      Hipersekresi GH --> Akromegali

c.       Hipersekresi TSH --> yang menyebabkan hipertiroid (sebagai diagnosis banding pada penyakit hipertiroid)

d.      Ketidakseimbangan sekresi Gonadotropin dan Estrogen menyebabkan amenorhea pada wanita.